Дифференцированный подход к лечению декомпенсированной ишемии нижних конечностей с использованием системной классификации WIFI
1) Ярославский государственный медицинский университет Минздрава России, Ярославль,
2) Российский университет дружбы народов,
3) Научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского,
4) Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия
В данной статье нами обоснована необходимость разделения разнородной группы больных с критической ишемией нижних конечностей IV степени по классификации Фонтейна – А.В. Покровского на подгруппы с целью выбора лечебной тактики и прогнозирования исхода. Осуществлен перевод международной системной классификации WIfI, созданной Североамериканским обществом сосудистой хирургии (2014), для определения прогноза потери конечности и целесообразности выполнения реваскуляризации. Представлены комментарии к классификации на примерах собственных клинических наблюдений.
Для проверки возможности данной классификации в плане расчета степени риска «высокой» ампутации конечности у пациентов с декомпенсированной ишемией в сроки до 1 года проведено ретроспективное мультицентровое исследование. В нашу работу включено 109 «нереконструктабельных» пациентов с IV степенью хронической ишемии. Конечной точкой стала частота «высокой» ампутации в течение первого года наблюдения. По классификации WIfI больные распределены на 4 подгруппы по комбинации признаков: 130 – 27% (n=29), 131 – 23% (n=25), 230 – 20% (n=22), 231 – 30% (n=33).
Частота ампутации в течение первого года наблюдения при естественном течении заболевания на фоне стандартной терапии составила в среднем 36%. По комбинациям WIfI были получены статистически значимые различия между подгруппами (p=0,035): 130 – 21% (n=6), 131 – 28% (n=7), 230 – 36% (n=8), 231 – 55% (n=18).
Классификация WIfI позволяет прогнозировать степень риска «высокой» ампутации у больных с угрожающей ишемией нижних конечностей. Частота ампутации на первом году наблюдения при естественном течении ассоциируется не только с клинической стадией WIfI, но и с комбинациями WIfI.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: критическая ишемия нижних конечностей, угрожающая ишемия, классификация WIfI.
Приложение Г4. Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)
Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection) учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса.
Глубина поражения тканей стопы
Ишемические боли в покое, раны нет
Маленькая, поверхностная язва (язвы) в дистальном отделе голени или стопы; нет вовлечения костных структур, за исключением дистальных фаланг пальцев.
Минимальное повреждение тканей. Показаны малые дистальные ампутации (1 или 2 пальцев) или кожная пластика.
Глубокая язва с вовлечением костей, суставов или сухожилий; в основном без вовлечения пяточной области, возможны поверхностные язвы пятки без вовлечения пяточной кости.
Гангренозные изменения ограничиваются фалангами пальцев
Выраженное повреждение тканей, требующее ампутации нескольких пальцев (больше 3) или трасметатарзальной с/без пластики кожи.
Обширная глубокая язва, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокая язва пяточной области с вовлечением пяточной кости.
Гангрена, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокий некроз пяточной области вовлечение пяточной кости.
Распространенное поражение тканей, требующее комплексного лечения стопы или нестандартной трансметатарзальной ампутации (по Шапару или Лисфранку).
Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода.
Систолическое АД в артерии голени (мм рт. ст).
Транскутанное напряжение кислорода (мм рт. ст.)
3) Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection)
Классификация WIfI (Wound, Ischemia, foot Infection), учитывает тяжесть морфологического поражения тканей стопы, перфузию нижних конечностей, тяжесть инфекционного процесса.
Глубина поражения тканей стопы
Ишемические боли в покое, раны нет
Маленькая, поверхностная язва (язвы) в дистальном отделе голени или стопы; нет вовлечения костных структур, за исключением дистальных фаланг пальцев.
Минимальное повреждение тканей. Показаны малые дистальные ампутации (1 или 2 пальцев) или кожная пластика.
Глубокая язва с вовлечением костей, суставов или сухожилий; в основном без вовлечения пяточной области, возможны поверхностные язвы пятки без вовлечения пяточной кости.
Гангренозные изменения ограничиваются фалангами пальцев
Выраженное повреждение тканей, требующее ампутации нескольких пальцев (больше 3) или трасметатарзальной с/без пластики кожи.
Обширная глубокая язва, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокая язва пяточной области с вовлечением пяточной кости.
Гангрена, распространяющаяся на передний и/или средний отдел стопы; глубокий некроз пяточной области +/- вовлечение пяточной кости.
Распространенное поражение тканей, требующее комплексного лечения стопы или нестандартной трансметатарзальной ампутации (по Шапару или Лисфранку).
Если применение ЛПИ неинформативно или невозможно, для оценки используются определение пальцевого давления или транскутанное напряжение кислорода.
Систолическое АД в артерии голени (мм рт. ст).
Транскутанное напряжение кислорода